附件1：淮北市科技企業孵化器認定申  報  書

孵化器名稱：                         

場所地址：                           

運營主體：       （蓋章）            

申報日期：                           

二○二一年   月

淮北市科技企業孵化器認定申報材料目錄

一、申報材料真實性聲明

二、孵化器基本情況

（一）淮北市科技企業孵化器認定申報表

（二）科技企業孵化器情況介紹

1.孵化器概述；

2.孵化器的運行機制和服務模式介紹，以及孵化器（包括有合作的中介服務機構）為在孵企業提供的服務內容介紹；

3.孵化器取得的成果（含高新技術企業培育及知識產權的產出），并列舉企業成功孵化案例；

4.孵化器在品牌和文化建設、畢業企業跟蹤、數據統計和績效評價等方面開展的工作；

5.當地政府及有關部門在政策、資金、環境等方面對孵化器建設的支持；

6.孵化器發展中存在的問題；

7.孵化器下階段發展思路、目標和任務。

三、證明材料

1.孵化器的法人代碼證書（或營業執照）復印件；

2.孵化器現有孵化場地情況表（表1）及附件；

3.孵化器管理人員名單（表2）及附件；

4.孵化器在孵企業情況匯總表（表3）及附件；

5.在孵企業獲得知識產權一覽表（表4）及附件；

6.孵化器畢業企業情況匯總表（表5）及附件；

7.孵化器孵化資金設立情況表（表6）及附件；

8.聘請創業導師及開展活動情況（表7）及附件；

9.當地政府有關對科技企業孵化器及在孵企業的優惠政策；

10.孵化器與合作的中介服務機構（包括法律事務所、會計事務所咨詢機構和風險投資機構等金融機構）簽署的為在孵企業服務的合作協議復印件；

11.其他有關文件、證明；

12.如申報專業孵化器，在孵企業行業聚集度需達到70%以上，并附專業技術服務平臺設備清單及用途。

申報材料真實性聲明

我單位聲明：本次申報淮北市科技企業孵化器認定所提交的申報材料均真實、合法。如有不實之處，愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。

特此聲明！

單位法定代表人（簽字）               單位（蓋章）

年   月   日

淮北市科技企業孵化器認定申報表

表1

科技企業孵化器現有孵化場地情況表

科技企業孵化器名稱：                                                               

備注：需提供科技企業孵化器現有孵化場地產權證明復印件；受托管理的孵化場地請提供對方產權證明復印件并提供雙方協議證明復印件，租賃孵化場地請提供租賃合同復印件（包括房屋產權證及附圖）。

表2

科技企業孵化器管理人員名單

科技企業孵化器名稱：

備注：需提供孵化器管理人員學歷證書復印件，接受孵化器專業培訓人員培訓證書復印件。

表3

科技企業孵化器在孵企業情況匯總表

科技企業孵化器名稱：

備注：1.需提供在孵企業工商營業執照副本復印件、孵化協議復印件；

      2.技術領域按《國家重點支持的高新技術領域》填寫一級目錄。

表4

在孵企業獲得知識產權一覽表

科技企業孵化器名稱：

備注：知識產權類別包括：發明專利、實用新型專利、外觀設計專利、計算機軟件著作權等。

表5

科技企業孵化器畢業企業情況匯總表

科技企業孵化器名稱：

備注：1.需提供畢業企業證書復印件；

2.技術領域按《國家重點支持的高新技術領域》填寫一級目錄。